Şükriye Leyla Altuntaş-Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı-
Adet gecikmeleriyle beraber menopoz belirtileri ortaya çıkmaya başlayınca birçok kadın, iki seçenek arasında gider gelir. Çünkü bir tarafta yaşam kalitesini düşüren sıcak basması, hafıza zayıflığı, uykusuzluk, ruh hâli değişimleri ve vajinal kuruluk gibi semptomları dindirme isteği; diğer tarafta ise hormon replasman tedavisinin (HRT) başta meme kanseri, pıhtı oluşturarak damar tıkanıklığı yapması gibi ciddi sağlık sorunlarını tetikleyebileceği korkusu vardır. HRT, vücutta eksilen hormonların dışarıdan verilerek replasmanı yani yerine koyularak tedavisi anlamına gelir.
Ayrıca bir grup sağlık hizmeti veren uzmanların bioeşdeğer hormon tedavisinin her kadın için gerekli görmesi, bu tedavi uygulanmadığında da telafisi olmayan kayıplar yaşanabileceğini ifade etmesi hastaların konuya ilgisini artırmaktadır.
Hiç HRT almamış kadınlar da meme ve rahim kanseri gibi hormon bağlantılı kanserlere; demans, inme, felç gibi kardio-nöro-vasküler hastalıklara yakalanabilirler. Her kadına hormonlarının sağlıklı bir şekilde metabolize edilmesi için HRT verilirse mutlaka -verilmese bile- yaşam tarzını düzenlemeli ve takipli olmalıdır. Birinci ve en önemli adım yüksek ve düşük kan şekeri dengesizliklerine izin vermeyen, günde 1-3 kez dışkılamanın sağlandığı gıda seçimi ve yeme-içme düzeninin oturtulmasıdır. İkinci adım ise tiroid sorunlarının giderilmesi, stres yönetimi ile ilgili böbrek üstü bezi işlevlerinin sağlıklı yürüdüğünden emin olunmasıdır. Yeterli vitaminler ve mikroelementlerle karaciğer, hormonları işleyip bağırsağa yolladıktan sonra kabızlık yaşanmıyorsa vücutta kanser riski dahil komplikasyonlar azalacaktır.
HRT’nin hastaya fayda sağlayıp yan etkilerinden korunmak hedeflendiğinde güvenliğini etkileyen iki esas başlıktan bahsetmek gerekir: biri hormonun kadın vücudunda salgılananlara benzerlik derecesi, diğeri vücuda veriliş yolu.
Hormonlar vücutta üretilenlere benzeyip benzememelerine bakılarak bioeşdeğer ve sentetik hormonlar olarak sınıflandırılabilir. Bioeşdeğer hormonlar, özellikle östradiol ve mikronize progesteron gibi, insan vücudundaki hormonlarla aynı ya da onlara çok benzer moleküler yapıdadır. Sentetik hormonlar ise laboratuvarda geliştirilmiştir, bu yüzden yapı ve metabolizmaları farklıdır. Sentetik hormonlar, vücuttaki hormon reseptörlerine bioeşdeğer hormonlar gibi kilit-anahtar ilişkisine uygun şekilde tam oturmaz. Bazen reseptöre çok daha güçlü, bazen de çok daha zayıf bağlanabilir. Bir de sadece östrojen ve progesteron reseptörlerine değil erkeklik hormonu veya stres hormonu reseptörlerine de bağlanarak ciltte tüylenme, ödem, depresif duygular ve kilo artışı gibi istenmeyen yan etkilere yol açabilir. Kadının bedeni bioeşdeğer hormonları yabancı olarak algılamadığı için sentetiklerin getirdiği pıhtılaşma ve kanser riskleri en aza iner.
Veriliş yollarına gelince ağızdan alınan hormonlar, önce bağırsaklardan emilip karaciğerden geçmek zorundadır. Ağızdan alınan tabletler; karaciğerin fizyolojik olarak karşılaştığı hormon düzeylerinin çok üzerinde konsantrasyonlara yol açtıkları için karaciğerin daha fazla pıhtılaşma faktörleri salgılamasına, kalp ve beyin damarlarında pıhtı oluşturarak felç ve kalp krizine, kan yağlarında artışa, safra kesesi hastalıklarına neden olabilir. Halbuki hormonlar ciltten krem, jel ya da flaster bandla veya vajinal uygulanırsa normal fizyolojide olduğu gibi önce kalbe ulaşır. Sonra beyin, damar ağı, kemik dahil bedenin dört bir yanına dağılıp görevlerini tamamladıktan sonra en nihayet karaciğere gider. Burada metabolitlerine parçalanıp detoksifiye edilir yani vücuttan zarar vermeyecek şekilde uzaklaştırılır. Sonuçta en güvenli tedavi yöntemi, seçilmiş hastalarda bioeşdeğer hormon tedavisini ciltten veya vajinal uygulamaktır.
HRT ateş basması, gece terlemesi gibi vazomotor semptomlar ve vajinal kuruluk, disparoni, cinsel isteksizlik, sık idrar yolu şikayetlerini gidermek kadar düşük kemik yoğunluğu, osteoporoz riski olan hastalarda kemik kaybını önlemek için de kullanılabilir.
Yararları ve riskleri ele alınarak kıyaslama yapılacak olursa özellikle 60 yaş altı ve menopoza son 10 yıl içinde girmiş, kontrendikasyonu olmayan semptomatik kadınların tedaviye daha elverişli olduğu söylenebilir.
Tedavi öncesinde hastanın öyküsü alınır, vücut kitle indeksi hesaplanır, fizik muayenesi ile jinekolojik kanser tarama testleri ve meme muayenesiyle görüntüleme tetkikleri tamamlanır. Kan basıncı ölçümünü, şahdamarı ultrasonunu ve varisi olan hastalarda bacak damarları ultrasonunu da içine alan kardiyoloji muayenesi yapılır. Kan şekeri, yağları, tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri, tiroid ultrasonunu kapsayan dahiliye, endokrinoloji muayenesi sonunda risk analizi yapılır. Meme kanseri, endometrium (rahim iç zarı) kanseri, inme, miyokard infarktüsü, tromboemboli, nedeni bilinmeyen vajinal kanamalar, ağır karaciğer hastalığı olanlara HRT verilmez. Nedeni bilinmeyen vajinal kanamanın altından kötü huylu bir tümör veya hiperplazi (rahim iç zarı anormal kalınlaşması) çıkma riskine karşı kanamanın nedeni tamamen aydınlatılmadan kesinlikle HRT başlanmaz.
Bundan başka hipertansiyon, kan yağları (kolesterol) yüksekliği, safra yolları hastalığı, miyom ve çikolata kisti hastalığı (endometriozis) olan görece riskli kadınlara tedavi başlanacaksa daha dikkatli değerlendirilmeli, takip edilmelidirler. Yüksek tansiyon ilaçlarla dengelenmeden HRT verilmez. Çok yüksek trigliserid (kan yağı) seviyeleri olanlarda oral östrojen trigliseridi daha da yükseltebileceği için cilde uygulanan formlar tercih edilir. Ağızdan alınan östrojen safra taşı riskini artırabilir.
Vajinal kuruluk, cinsel ilişkide ağrıyı gidermek için kullanılan düşük doz vajinal östrojenin riski oldukça düşüktür hatta bazı seçilmiş kanser öykülü hastalarda bile diğer tedaviler başarısız olursa dikkatli değerlendirme ile uygulanabilir. Menopoza girenlerde en sık tercih edilen bioeşdeğer HRT transdermal estradiol, vajinal veya oral mikronize progesterondur; perimenopozal dönemde ise genelde sadece progesterondur. HRT’nin olası yan etkileri arasında vajinal lekelenme, ara kanama, meme hassasiyeti, şişkinlik (sıvı tutulumu) ve baş ağrısı yer alır. Hekime başvurulup risklere göre yeniden doz düzenlemesi yapılmalıdır.
HRT başlandıktan sonra ilk kontrol 6 hafta, en geç 12 hafta sonra yapılmalıdır. Rutin hormon düzeyi takibi önerilmez ancak doz düzenlemesi; klinik yanıt diğer deyişle semptomların giderilme başarısı, yan etki, kanama ve risk faktörlerine göre şekillendirilir. Tedavinin üçüncü ayında kadından idrar numunesi alınarak verilen hormonların vücutta kanser yapma potansiyeli yüksek olan metabolitlere dönüşüp dönüşmediği tetkik edilir. Yine kan tahlili ile karaciğer fonksiyon ve hormon testleri kontrol edilir. Ayda bir kendi kendine meme muayenesine devam edilmelidir. Doktoru daha sık önermedikçe en geç yılda bir jinekolojik muayene, gaitada gizli kan, tüm biokimya ve kan yağları testleri yapılır. Hastanın durumuna göre kemik yoğunluğu ölçümü, rahim ağzı kanser tarama testi, meme ultrason ve mamografi sıklığı belirlenir.
Mümkün olduğunca ruhsatlı, onaylı, standart içerikli hormon ürünleri tercih edilmelidir. Majistral bioeşdeğer hormonlar için doz tutarlılığı, saflık ve etkinlik değişkenliği nedeniyle daha temkinli olunur. Majistral ilaç, doktor reçetesine bağlı kalarak özel doz ve etken maddelerle eczanelerde eczacılar tarafından hazırlanan kişiye özel ilaçlardır.
Ruhsatlı ürünün bulunamadığı durumlarda, standart formu tolere edemeyen hastalarda veya özel doz ihtiyacı olduğunda majistral hazırlama düşünülebilir.
Sonuç olarak bioeşdeğer hormon tedavisi, meme kanseri ve pıhtı atması veya inme riskini tamamen ortadan kaldırmaz. Bununla beraber ne hepten terk edilmelidir ne de sonsuz güvenilir kabul edilmelidir. Bilhassa yaşam kalitesini bozan semptomlar varsa fayda ve risk hesabı yapılarak her kadının şahsına özel en ideal dozda tedavi başlanabilir. Tedaviye başlanan hastaların muntazam muayeneler, testler ve görüntüleme tetkikleriyle yakından izlenmesi şarttır.